作者：劉云升 北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

暴發(fā)性心肌炎是一種十分兇險的疾病，其早期癥狀不典型、病情惡化快，死亡率達(dá)90%以上(1)。成人發(fā)病早期病情比較隱匿，不易引起重視。少數(shù)危重病例，起病急驟，呈暴發(fā)性，如治療不及時，短時間內(nèi)可致死亡
1 暴發(fā)性心肌炎的共性為：起病均為非特異性流感樣癥狀；病情迅速惡化，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為重度心功能不全等心臟受累表現(xiàn)；病理：病毒直接感染心肌細(xì)胞,產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)細(xì)胞毒性物質(zhì)加速心臟損害。 
2 診斷要點:1～3周內(nèi)有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史，伴有心臟表現(xiàn)，如各種心律失常和(或)心電圖異常。血液學(xué)及心臟酶系檢查依據(jù)。 
3 暴發(fā)性心肌炎緊急救治 
暴發(fā)性心肌炎時，病毒感染心肌后不易被局限，而致廣泛性損害，起病急，進(jìn)展快。搶救獲成功的關(guān)鍵在于及時作出正確的診斷、合理的用藥及人工心臟起搏器的應(yīng)用。  
暴發(fā)性心肌炎時，病毒感染心肌后不易被局限，而致廣泛性損害，起病急，進(jìn)展快，若搶救不及時恰當(dāng)，可致泵衰竭而猝死。搶救獲成功的關(guān)鍵在于及時作出正確的診斷、合理的用藥及人工心臟起搏器的安裝。首先，對以驚厥起病的病人要想到心腦綜合征的可能，仔細(xì)進(jìn)行心臟檢查才能不致誤診和/或延誤搶救。其次，Ⅲ°AVB合并心腦綜合征是安裝心臟起搏器的指征，爭分奪秒地安裝起搏器可有效避免心臟驟停的可能，保證心搏出量，為進(jìn)一步的搶救提供機(jī)會。對嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)靜注大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，可明顯減輕心肌細(xì)胞炎癥水腫，同時激素還可興奮交感神經(jīng)、抑制自身免疫反應(yīng)。急性左心衰的處理，患者極度煩躁時，應(yīng)盡早用嗎啡，可減輕緊張情緒、減少心肌耗氧、擴(kuò)張周圍血管和減輕心臟負(fù)擔(dān)改善呼吸困難。 
對于暴發(fā)性心肌炎治療目標(biāo)主要是維持患者正常心排出量以保證正常組織灌注。盡管目前有關(guān)病毒性心肌炎的病原學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)進(jìn)展非常迅速，但針對這些進(jìn)展的有效治療卻非常有限。對癥治療仍然是最主要的治療方法。如果救治及時，暴發(fā)性心肌炎有較好預(yù)后。所以心臟機(jī)械輔助裝置在搶救暴發(fā)性心肌炎中非常重要，尤其對于經(jīng)藥物治療無效時心臟移植是治療心肌不可逆損傷的最后選擇。對癥支持治療，以糾正嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙。包括正性肌力藥物、降低心臟前后負(fù)荷藥物、抗凝劑及利尿劑。如存在大量的心包積液則應(yīng)行引流；出現(xiàn)心律失常應(yīng)積極糾正；必要時應(yīng)予機(jī)械通氣，以糾正缺氧和減少呼吸作功對心臟影響；對于藥物應(yīng)用應(yīng)盡量靜脈給藥，以期盡快發(fā)揮作用。積極治療心功能不全以防止循環(huán)衰竭是非常重要的。多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米利農(nóng)在此時應(yīng)用是非常有益的，它們能在強(qiáng)心同時，還可降低心臟負(fù)荷。此外，應(yīng)用利尿劑減少多余體液對減輕充血性心力衰竭癥狀和提高心功能也有較好作用.在暴發(fā)性心肌炎應(yīng)用地高辛等洋地黃類強(qiáng)心藥應(yīng)非常小心，應(yīng)當(dāng)小劑量應(yīng)用。由于胺碘酮不影響心功能，因此在暴發(fā)性心肌炎時發(fā)生的多種心律失常均可應(yīng)用該藥治療。在室性心動過速時，也可應(yīng)用利多卡因治療。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的室顫和難以控制的室上性心動過速時，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用直流電復(fù)律治療。完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征時則需安裝臨時或永久性起搏器。此外，在搶救暴發(fā)性心肌炎時，還應(yīng)注意糾正患者貧血及應(yīng)用大劑量維生素C清除自由基。靜脈滴注人血丙種球蛋白(intravenous lmmunoglobu—lin，IVIG)，靜滴IVIG對治療病毒性心肌炎可減輕心肌的各種炎性反應(yīng)，還可直接清除病毒，阻止病毒入侵心肌細(xì)胞，抑制病毒感染后免疫損傷等。免疫抑制劑 就目前研究結(jié)果表明在病毒性心肌炎中發(fā)病機(jī)制之一是機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)造成的免疫損傷。因此，免疫抑制治療對病毒性心肌炎有益。國內(nèi)也有應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素?fù)尵缺┌l(fā)性心肌炎成功報道?？共《局委?，利巴韋林聯(lián)合干擾素治療效果較好，不僅對暴發(fā)性心肌炎有益，還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎性擴(kuò)張性心肌病。機(jī)械支持裝置應(yīng)用。應(yīng)用心肺機(jī)械裝置來搶救對藥物治療反應(yīng)差的暴發(fā)性心肌炎是提高搶救成功率的一項重要進(jìn)展。