作者：黃大鵬延慶區(qū)儒林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防旨在通過(guò)干預(yù)危險(xiǎn)因素，防止卒中首次發(fā)生。脂代謝異常作為可干預(yù)的關(guān)鍵因素之一，在一級(jí)預(yù)防中占據(jù)重要地位。其管理策略與二級(jí)預(yù)防既有共通之處，又存在側(cè)重和強(qiáng)度上的差異。構(gòu)建科學(xué)的一級(jí)預(yù)防脂代謝管理策略，對(duì)降低卒中發(fā)病率、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)意義重大。

一級(jí)預(yù)防中的脂代謝管理首先依賴(lài)于危險(xiǎn)評(píng)估與分層。并非所有血脂異常個(gè)體都需要藥物干預(yù)。通常采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（如我國(guó)的“國(guó)人缺血性心血管病10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估表”或西方的Pooled Cohort Equations）來(lái)量化個(gè)體未來(lái)10年發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。òㄗ渲校┑娘L(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如低危、中危、高危），決定干預(yù)的強(qiáng)度和起始時(shí)機(jī)。高危人群包括：已患有冠心病、糖尿病、慢性腎病等疾病者；以及具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如年齡、吸煙、高血壓、低HDL-C等）且計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者。對(duì)于低危人群，通常首選生活方式干預(yù)。

治療性生活方式改變是一級(jí)預(yù)防的基石，適用于所有人群。其核心內(nèi)容包括：1. 合理膳食：推薦地中海飲食或DASH飲食模式，強(qiáng)調(diào)增加蔬菜、水果、全谷物、魚(yú)類(lèi)和堅(jiān)果的攝入，限制飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇和鈉的攝入。2. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。3. 控制體重：將體重指數(shù)維持在健康范圍（18.5-23.9 kg/m2）。4. 戒煙限酒。這些措施不僅能改善血脂譜，還能協(xié)同控制血壓、血糖，是成本效益最高的預(yù)防手段。

當(dāng)生活方式干預(yù)效果不佳或患者屬于高危人群時(shí)，需啟動(dòng)藥物治療。他汀類(lèi)藥物是一級(jí)預(yù)防中降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)最充分的藥物。決定是否啟用他汀，需基于“風(fēng)險(xiǎn)閾值”原則。即當(dāng)患者的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到一定水平（如≥7.5%或≥10%，各國(guó)指南略有不同）時(shí)，啟動(dòng)他汀治療的凈獲益明確。對(duì)于40-75歲的糖尿病患者，無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如何，通常也建議使用中等強(qiáng)度他汀。一級(jí)預(yù)防的他汀治療目標(biāo)通常是使LDL-C降低30%-49%（中等強(qiáng)度）或≥50%（高強(qiáng)度），并根據(jù)具體風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)定目標(biāo)值，通常不如二級(jí)預(yù)防嚴(yán)格。

一級(jí)預(yù)防中需注意避免過(guò)度治療。對(duì)于低危的年輕人群，或預(yù)期壽命有限的老年人，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估啟動(dòng)他汀治療的長(zhǎng)期獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)及負(fù)擔(dān)。醫(yī)患共享決策非常重要，需向患者充分解釋治療的潛在獲益、可能副作用和成本，共同做出決定。

此外，一級(jí)預(yù)防應(yīng)樹(shù)立終身管理和早期干預(yù)的理念。動(dòng)脈粥樣硬化是自幼年開(kāi)始的緩慢過(guò)程，對(duì)兒童和青少年時(shí)期出現(xiàn)的嚴(yán)重血脂異常（如家族性高膽固醇血癥）進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)，能有效預(yù)防早發(fā)卒中和其他心血管事件。對(duì)于中年人群，即使未達(dá)到藥物干預(yù)閾值，也應(yīng)積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，并定期監(jiān)測(cè)血脂變化。

總之，缺血性卒中一級(jí)預(yù)防的脂代謝管理策略強(qiáng)調(diào)基于危險(xiǎn)分層的個(gè)體化方案。以生活方式干預(yù)為普遍基礎(chǔ)，對(duì)高危人群及時(shí)啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物進(jìn)行化學(xué)預(yù)防。通過(guò)這種分層、精準(zhǔn)的管理模式，可以有效識(shí)別高危個(gè)體，在卒中發(fā)生前筑起牢固防線，從而實(shí)現(xiàn)卒中的源頭治理。